医保基金飞检公告发布有医师因这些情况受罚吗,飞检是谁委托的

来源：【大河健康报】

本文来源 国家医保局 病案管理助手

国家医保局发布的“2021年度医保基金飞行检查情况公告”显示：在对全国29个省份的68家定点医疗机构，医保基金使用情况开展飞行检查的工作中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

这些医疗机构都接受了不同程度的行政处罚，对其中涉及的医师也做出了扣除医师积分、暂停医师医保服务，取消违规医师评先评优资格、限制年内职称晋升的处理，面对如此严重的处罚，为什么有些医疗机构还会出现医保基金违法违规问题？

在此次飞检过程中发现的违法违规使用医保基金的行为主要包括以下几个方面：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费；

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目；

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药；

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

五是分解住院、挂床住院；

六是包括超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等违法违规问题。

由于相关的医务人员对医保政策不了解，很容易就在不知不觉中造成了违法违规使用医保基金的情况，在日常的医疗行为中，常见的违法违规行为大概包含以下几点，医务人员也要注意避免以下情况的发生。

#01

违反诊疗规范

过度诊疗、过度检查的行为

在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。

对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。

#02

违反物价规定，

重复收费、超标准收费、分解项目收费行为

护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。

护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。

开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

除颈部血管彩色多普勒超声（包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉）外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。

开展“ABO血型鉴定（卡式法）”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。

开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。

进行“心电监测”，同时间段内收取“动态血压监测”费用。

开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。

开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。

开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。

手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。

开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。

开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。

将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。

手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费（如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）。

“麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。

经价格主管部门认定的其他违规收费行为。

#03

串换药品、用药耗材

诊疗项目和服务设施的行为

开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。

开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。

开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。

将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。（如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等）。

开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。

开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。

开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。

术后使用的“镇痛装置”（丙类），串换按照“全自动注药泵”（乙类）收费。

#04

将不属于医保基金支付范围的费用，

纳入医保基金结算的行为

①药品超医保支付限定：

注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。

注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。

注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。

②诊疗项目超范围收费：

非传染病患者收取"一次性止血带"费用。

小儿静脉输液指学龄前（6周岁以内）儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。

无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。

#05

诱导、协助他人冒名顶替

或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，

虚构医药服务项目的行为

医生在明知实际诊治的病人为儿童情况下，仍开具成人处方，使用成人医保卡给儿童就医、购药行为。

医院在蜡疗机损坏期间，仍虚构医疗服务，收取病人“蜡疗”费用。

CT检查时未进行血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成象，而收取“CT成象”费用。

#06

医保基金违法违规的处罚

根据《医保基金使用监督管理条例》规定，医保基金使用应当符合国家规定的支付范围，一旦医疗机构出现违法违规行为，就要面临相应的处罚，依法承担赔偿责任，造成医保基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，机构的法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

具体的处罚方式如下：《条例》规定，定点医药机构有下列情形之一：

分解住院、挂床住院；

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

重复收费、超标准收费、分解项目收费；

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

由医保行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，则由有关主管部门依法处理。

定点医药机构有下列情形之一的，由医保行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

未建立医保基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或人员负责医保基金使用管理工作。

未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

未按照规定通过医保信息系统传送医保基金使用有关数据。

未按照规定向医保行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息。

未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。

除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医保基金支付范围以外的医药服务。

拒绝医保等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

定点医药机构通过下列方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，虚构医药服务项目。

伪造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

其他骗取医保基金支出的行为。

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医保基金飞检，涉嫌违法违规使用逾5.03亿元，涉事机构将承担哪些责任？

医保基金飞检涉嫌违法违规使用逾5.03亿元，涉事机构一定会承担相对应的法律责任。国家医保局检查组在检查的时候发现被检定了医疗机构参加医保管理问题和重复收费的问题，必须要进行一定的诊治。假如是让消费者损失金额在两倍以上的话，那肯定会进行一定的罚款。屡次不改的人必定会让责任部门暂停一年以下的要服务，而且还要被警方行政拘留。每一个人在做生意的时候一定要脚踏实地，不可以用这些来欺骗患者。

有的人会给参保人员提供一些医疗保障待遇，其实就是希望能够进行转买药品。医生在工作的时候，如果一直接受返还现金的话，那就是在拿自己的身份去获得一定的财产。必须要按照违规的金额比例去进行惩罚，不要用这种东西去伤害患者。药品不规范的话一旦身体受到影响，便没有办法追回自己的利益。

有些民营医院一直以挂空号的方式去收购一些医药费用，殊不知那就是在骗取医疗保障金。用这种方式其实就是希望给老年群体提供一定的医疗养护，可没想到却被一些人当作获得利益的手段。不能够把目光锁定在老年人的身上，要知道那是一种属于诈骗的行为。假如把老年人的医保卡用来虚假治疗的话，那可是对受害具有很大的危害性。

总的来说医疗保险是不可以被违规使用的，查找出来之后肯定会把所有的骗保手段公布出来。不要在法律的边缘疯狂的试探，一定会为自己的行为付出一定的代价。医疗部门在购买设备的时候一定要严格规范，不可以去买一些虚假的东西。有关部门一定要进行严格打击，不可以让他们钻一些空子。

医保飞检项目检查哪些内容

检查项目为多方面内容。【拓展资料】据统计，2019年以来，国家医疗保障局共组织130个飞行检查组，对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险公司进行检查，查出涉嫌违法违规金额27.72亿元，占近两年追回资金总数的8%。结合参与飞检的实践，笔者以为，新形势下开展医保基金监管飞检，需要切实树牢系统思维、严守规范底线、提升专业水准，着力写好“看、迎、查、优”四篇文章，进一步推动飞检提质增效、走深走实。一、正确看飞检作为一种单方、损益行政行为，检查过程中虽然不直接作出行政处理决定，但仍须遵循行政法治的基本原则，特别是检查主体、受检对象对飞检要义应有正确认识，主动顺应飞检趋势，合力营造有利于飞检纵深推进的良好环境。从起源看，飞检最早应用在体育竞赛中对兴奋剂的检查。2006年，我国率先在药品监管领域建立飞检制度，逐渐形成了一套较为完善的飞检工作流程，在调查问题、管控风险、震慑违法行为等方面发挥了重要作用。国家医疗保障局成立以来，组织在医保基金监管领域开展飞检，通过建立飞检规程、抓好统筹安排，指导各省区市协同推进，大大增强了飞检的综合效应。从定义看，医保基金监管飞检是医疗保障部门对辖区范围内定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、商业保险承办机构及其工作人员、参保人员等涉及医疗保障基金使用行为开展不预先告知的监督检查。可见，飞检的主体、对象是明确的，不预先告知是关键，突然性、保密性、震慑性是其主要特点。从依据看，涵盖实体性及程序性规范，国家层面包括社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗保障基金监管飞行检查规程、医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法（试行）、规范医疗保障基金监管飞行检查后续处理工作通知等；地方层面包括当地医疗服务项目价格、医保控费政策文件及医保协议等。从趋势看，主要体现为“三化”： 一是常态化。从2019年开始，国家、省级层面已连续组织开展飞检，实现了省区市全覆盖。基于当前和今后一个时期医保基金监管的严峻形势，飞检作为标本兼治的重要方式，对保持监管高压态势仍然具有重要作用。 二是规范化。《医疗保障基金使用监督管理条例》对开展飞检提出了新的更高要求，迫切需要在完善检查流程、细化检查标准、规范检查程序方面下功夫。 三是专业化。飞检是依托科学专业方法发现问题的过程，面对监管对象数量多、链条长等实际，更加离不开运用现代信息技术开展精准检查，离不开精干的专业检查团队共同发力。二、精心迎重视备检、认真迎检是开展飞检的题中应有之义。飞检顺利开展、取得实效，需要当地医保部门的大力支持与受检对象的积极配合。具体来讲，就是要落实好“三大任务”：首先是全力配合。这是共同做好飞检的基本要求。受检地医保部门、受检对象应按照“履职不越位、保障不脱节、检查不干扰”的原则，各司其职、各尽其责。其中，医保部门需协助及时提取医保数据，提供本地医保政策制度（包括医保协议、报销、控费等文件），明确对接联络人员；受检对象应如实提供医院数据及资料（财务账目、病历、药品和医用耗材出入库记录、检验检查设备说明等），做好现场检查所需的办公、询问、查看等相关准备。其次是积极互动。这是共同做好飞检的更高标准。受检地医保部门应坚持“参与不评判”原则，主动加强与检查组人员的沟通交流，针对性介绍本地医保政策制度的差异，积极回应检查人员的问询，让检查组充分掌握情况；此外，在征得检查组同意的前提下，可以抽调本地医保监管业务骨干跟班观摩飞检过程，借助飞检实践平台，培养锻炼本土基金监管专业人才。受检对象应如实回答检查人员咨询了解的诊治、用药等方面问题，有据可依、科学负责作出解释说明，严格做到陈述事实不主观、面对问题不回避。再者是立行立改。这是共同做好飞检的重要要求。对于检查过程中指出的医保违法违规定性定量问题，受检地医保部门应强化政治担当，及时跟进核实处理，认真剖析问题成因，督促落实整改责任。受检对象在对照认领问题清单的同时，应树牢整改自觉，迅速提出“止损补漏”的有效措施，防止“边查边犯、一错再错”；抓紧对各类违法违规使用医保基金问题进行梳理，明确科室及人员整改责任、完成时限，防止“久拖不决、不了了之”；对顶风骗保的人和事，敢于刀刃向内、严肃处理，防止“以教代管、以管代罚”。